Механизм действия гормональной внутриматочной системы
Гормональная ВМС в основном оказывает местное действие. Устройство выделяет гестаген непосредственно в матку, что имеет несколько преимуществ:
- применяются минимальные дозы гормона;
- высокая концентрация гестагена создается именно в слизистой матки.
Местный механизм действия левоноргестрела состоит в том, что он снижает чувствительность рецепторов эндометрия к естественным эстрогенам и прогестерону, развивается невосприимчивость к эстрадиолу, в результате чего подавляется процесс пролиферации слизистой оболочки матки.
Кроме того, под действием гестагена увеличивается вязкость секрета, который выделяется шейкой матки. Все эти эффекты лежат в основе механизма предотвращения беременности с помощью гормональной ВМС. Который заключается в следующем:
- Сгущение слизи в шейке матки делает невозможным миграцию сперматозоидов к яйцеклетке и препятствует оплодотворению.
- Истончение слизистой оболочки матки препятствует прикреплению яйцеклетки.
- Наблюдается частичное подавление овуляции.
Преимущества гормональной внутриматочной системы:
- Эффективность контрацепции: более 99%, что сопоставимо со стерилизацией. Вероятность беременности составляет 0,2% в первые 12 месяцев после установки устройства, после 12 месяцев может немного увеличиться, но до показателя 0,7%.
- Действует длительно, до пяти лет.
- Может использоваться у женщин всех возрастов, включая подростков и женщин старшего возраста.
- Систему можно удалить по желанию женщины в любое время с последующим быстрым возвратом к нормальной фертильности. Процесс занимает 5-10 минут.
- Можно установить женщинам, применяющим ЗГТ, если они принимают препараты, содержащие только эстрогены, как пероральные – таблетки, так и трансдермальные – пластыри.
- Может использоваться во время кормления грудью.
- Не имеет побочных эффектов, связанных с системным и местным действием эстрогенов.
- Устраняет необходимость прерывать половой акт для защиты от беременности
- Не требует участия партнера.
- Уменьшает менструальное кровотечение, как правило, после трех или более месяцев использования. По результатам опытов у женщин с тяжелыми менструациями, кровопотеря уменьшилась через три месяца на 62-94%. У примерно 20 % женщин прекращаются менструации по истечению одного года после применения ВМС.
- Уменьшает сильную боль в период менструации и боль, возникающую в связи с эндометриозом (аномальным ростом ткани эндометрия вне матки).
- Снижает риск инфекции малого таза.
- Снижает риск рака эндометрия
- Может быть установлена:
- В любое время в любой период менструального цикла, если женщина не беременна.
- Сразу после прерывания беременности.
- Сразу после естественных родов или при помощи кесарева сечения.
Примечание: Если ВМС вводится более чем через 7 дней после начала менструации, нужно обязательно использовать резервную контрацепцию в течение одной недели (презерватив). Женщине может потребоваться пройти тест на беременность перед установкой.
Введение сразу после естественных родов незначительно, но увеличивает риск отторжения ВМС. Поэтому рекомендуется выдержать около 6 недель после рождения ребенка для инволюции матки.
Благодаря преимуществам, не связанным с контрацепцией, гормональная ВМС может назначаться женщинам, у которых:
- Сильное менструальное кровотечение (меноррагия).
- Выраженные спазмы или боль связанные с менструальным периодом (дисменорея).
- Эндометриоз.
- Аномальный рост слизистой матки (гиперплазия эндометрия).
- Аномальный рост ткани эндометрия в мышечной стенке матки (аденомиоз).
- Анемия вследствие обильных ежемесячных кровотечений.
Особые указания
До установки ВМС Мирена® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы ее применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/«мажущие» кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала ЗГТ эстрогенами у женщины, которая продолжает применять ВМС Мирена®, ранее установленную для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.
ВМС Мирена® не применяется для посткоитальной контрацепции.
ВМС Мирена® следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрацию в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих ВМС Мирена®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
ВМС Мирена® не следует рассматривать как метод первого выбора в постменопаузном периоде у женщин с выраженной атрофией матки. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение ВМС Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования ВМС Мирена® по показанию «профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами», риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.
Олиго- и аменорея. Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57 и 16% случаев в течение первого года применения ВМС Мирена® соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если отсутствуют другие признаки беременности. Когда ВМС Мирена® применяют в комбинации с ЗГТ эстрогенами в непрерывном режиме, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.
ВЗОМТ. Трубка-проводник помогает защитить ВМС Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения ВМС Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. ВЗОМТ у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию, часто обусловлены инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров у женщины или нескольких половых партнеров у партнера женщины является фактором риска развития ВЗОМТ. ВЗОМТ могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать репродуктивную функцию и повышать риск эктопической беременности.
Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.
При рецидивирующем эндометрите или ВЗОМТ, а также тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, ВМС Мирена® должна быть удалена. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Экспульсия. Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность ВМС Мирена®. Поскольку ВМС Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.
При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система. Необходимо объяснить женщине, как проверять нити ВМС Мирена®.
Перфорация и пенетрация. Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС могут происходить в основном во время введения, хотя могут не обнаруживаться в течение некоторого времени после введения и снижать эффективность ВМС Мирена®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов.
В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании у женщин, применяющих ВМС (N=61448 женщин) с периодом наблюдения 1 год, частота перфораций составляла 1,3 (95% ДИ: 1,1–1,6) на 1000 введений во всей когорте исследования; 1,4 (95% ДИ: 1,1–1,8) на 1000 введений в когорте исследований с ВМС Мирена® и 1,1 (95% ДИ: 0,7–1,6) на 1000 введений в когорте исследований с медьсодержащими ВМС. При продлении периода наблюдения до 5 лет в подгруппе данного исследования (N=39009 женщин, применяющих ВМС Мирена® или медный внутриматочный контрацептив) частота перфорации, обнаруженной в разное время в течение всего 5-летнего периода, составила 2 (95% ДИ: 1,6–2,5) на 1000 введений.
Исследование продемонстрировало, что как грудное вскармливание на момент введения, так и введение до 36 нед после родов были ассоциированы с увеличенным риском перфорации (см. таблицу 3). Эти факторы риска были подтверждены в подгруппе с 5-летним периодом наблюдения. Оба фактора риска не зависели от типа применяемой ВМС.
Таблица 3
Частота перфораций на 1000 введений для всей когорты исследования с периодом наблюдения 1 год, стратифицированное по грудному вскармливанию и времени после родов при введении (рожавшие женщины)
| Условия | Грудное вскармливание на момент введения | Нет грудного вскармливания на момент введения |
| Введение через ≤36 недель после родов | 5,6 (95% ДИ: 3,9–7,9, n=6047 введений) | 1,7 (95% ДИ: 0,8–3,1, n=5927 введений) |
| Введение через >36 недель после родов | 1,6 (95% ДИ: 0–9,1, n=608 введений) | 0,7 (95% ДИ: 0,5–1,1, n=41910 введений) |
Повышенный риск перфорации при введении ВМС существует у женщин с фиксированным неправильным положением матки (ретроверсией и ретрофлексией).
Эктопическая беременность. Женщины с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза, подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности в клинических исследованиях при применении ВМС Мирена® составляла примерно 0,1% в год. В крупном проспективном сравнительном неинтервенционном когортном исследовании с периодом наблюдения 1 год частота эктопической беременности при применении ВМС Мирена® составляла 0,02%. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих ВМС Мирена®, является низким. Однако если у женщины с установленной ВМС Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической беременности выше.
Потеря нитей. Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможна перфорация стенки матки или экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации ВМС Мирена® используют рентгенологическое исследование.
Кисты яичников. Поскольку контрацептивный эффект ВМС Мирена® обусловлен главным образом ее местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших ВМС Мирена®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте.
Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении 2–3 месяца наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Применение ВМС Мирена® в комбинации с ЗГТ эстрогенами. При применении ВМС Мирена® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.
Фертильность. После удаления ВМС Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.
Вспомогательные вещества, содержащиеся в ВМС Мирена®. T-образная основа ВМС Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.
Необходимо иметь ввиду, что ВМС Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.
Дополнительная информация для пациенток
Регулярные осмотры. Врач должен обследовать пациентку через 4–12 недель после установки ВМС, в дальнейшем необходимы регулярные врачебные осмотры не реже одного раза в год.
Следует проконсультироваться с врачом как можно скорее, если:
– пациентка перестала ощущать нити во влагалище;
– женщина может нащупать нижний конец системы;
– женщина предполагает, что беременна;
– ощущается постоянная боль в животе, лихорадка или отмечается изменение обычного характера выделений из влагалища;
– женщина или ее партнер ощущает боль во время полового акта;
– женщина отмечает внезапные изменения менструального цикла (например, если менструации были скудными или отсутствовали, а затем появилось постоянное кровотечение или боль, либо менструации стали чрезмерно обильными).
– у пациентки появились другие клинические проявления, например головная боль типа мигрени или сильная повторяющаяся головная боль, внезапные нарушения зрения, желтуха, повышение АД или любые другие заболевания и состояния, перечисленные в разделе «Противопоказания» и С осторожностью.
Что делать, если пациентка хочет забеременеть или удалить ВМС Мирена® по другим соображениям. Врач может с легкостью удалить ВМС в любое время, после чего беременность становится возможной. Обычно удаление проходит безболезненно. После удаления ВМС Мирена® репродуктивная функция восстанавливается. Когда беременность нежелательна, ВМС Мирена® должна быть удалена не позднее седьмого дня менструального цикла (при ежемесячном цикле). Если ВМС Мирена® будет удалена позднее седьмого дня цикла, следует пользоваться барьерными методами контрацепции (например, презервативом) в течение не менее семи дней до ее удаления. Если при применении ВМС Мирена® наблюдаются нерегулярные менструации или же менструации отсутствуют, за 7 дней до удаления ВМС следует начать применять барьерные методы контрацепции и продолжать их применение до тех пор, пока менструации не возобновятся. Можно также установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей; в этом случае никаких дополнительных мер предохранения от беременности не требуется.
Как долго можно использовать ВМС Мирена®. ВМС Мирена® обеспечивает защиту от беременности в течение 5 лет, после чего ее следует удалить. Новая ВМС Мирена® может быть установлена сразу же после удаления предыдущей.
Восстановление способности к зачатию. Можно ли забеременеть после прекращения применения ВМС Мирена®. Да, можно. После того, как ВМС Мирена® будет удалена, она перестает оказывать влияние на нормальную репродуктивную функцию женщины. Беременность может наступить в течение первого менструального цикла после удаления ВМС Мирена®.
Влияние на менструальный цикл. Может ли ВМС Мирена® повлиять на менструальный цикл женщины. ВМС Мирена® влияет на менструальный цикл. Под ее действием менструации могут измениться и приобрести характер мажущих выделений, стать более продолжительными или менее продолжительными, протекать с более обильными или более скудными, чем обычно, кровотечениями, или вообще прекратиться. В первые 3–6 месяцев после установки ВМС Мирена® у многих женщин наблюдаются, помимо их обычных менструаций, частые кровянистые мажущие выделения или скудные кровотечения. В некоторых случаях в этот период отмечаются очень обильные или длительные кровотечения. Если женщина обнаружила у себя указанные симптомы, особенно если они не исчезают, следует сообщить об этом своему врачу. Наиболее вероятно, что при применении ВМС Мирена® с каждым месяцем число дней кровотечения и количество теряемой крови будет постепенно уменьшаться. Некоторые женщины со временем обнаруживают, что менструации у них полностью прекратились. Поскольку количество крови, теряемой с менструациями при применении ВМС Мирена®, обычно уменьшается, у большинства женщин наблюдается повышение содержания гемоглобина в крови. После удаления системы менструальный цикл нормализуется.
Отсутствие менструаций. Нормально ли не иметь менструаций. Да, если женщина применяет ВМС Мирена®. Если после установки ВМС Мирена® отмечено исчезновение менструаций, это связано с влиянием гормона на слизистую оболочку матки. Ежемесячного утолщения слизистой оболочки не происходит, следовательно, не происходит отторжение ее во время менструации. Это не обязательно означает, что женщина достигла менопаузы или беременна. Концентрация в плазме крови собственных гормонов остается нормальной.
Фактически отсутствие менструаций может быть большим преимуществом для комфорта женщины.
Как женщина может узнать, что беременна. Беременность у женщин, использующих ВМС Мирена®, даже если у них отсутствуют менструации, маловероятна. Если у женщины нет менструаций в течение 6 нед и она обеспокоена этим, следует провести тест на беременность. В случае отрицательного результата проводить дополнительные пробы нет необходимости, если у женщины нет других признаков беременности, например тошноты, утомляемости или болезненности молочных желез.
Может ли ВМС Мирена® вызывать боль или дискомфорт. Некоторые женщины испытывают боль (напоминающую менструальные боли) в первые 2–3 недели после установки ВМС. Если пациентка ощущает сильную боль или она продолжается более 3 недель после установки системы, следует обратиться к своему врачу или в лечебное учреждение, где женщине устанавливали ВМС Мирена®.
Влияет ли ВМС Мирена® на половые акты. Ни женщина, ни ее партнер не должны ощущать ВМС во время полового акта. В противном случае половых актов следует избегать до тех пор, пока врач не убедится, что система находится в правильном положении.
Какое время должно пройти между установкой ВМС Мирена® и половым актом. Лучше всего, чтобы дать организму женщины отдохнуть, следует воздерживаться от половых актов в течение 24 часов после введения в матку ВМС Мирена®. Однако противозачаточным действием ВМС Мирена® обладает с момента установки.
Можно ли использовать тампоны или менструальные чаши. Рекомендуется применять гигиенические прокладки. Если же женщина применяет тампоны или менструальные чаши, менять их следует очень осторожно, чтобы не вытащить нити ВМС Мирена®. Если женщина полагает, что могла вытащить ВМС Мирена® (см. «Следует проконсультироваться с врачом как можно скорее, если:» для выявления возможных признаков), следует избегать половых актов или использовать барьерные методы контрацепции (такие как презервативы) и обратиться к врачу.
Что случится, если ВМС Мирена® самопроизвольно выйдет из полости матки. Очень редко во время менструаций может произойти экспульсия ВМС из полости матки. Необычное увеличение кровопотери при менструальном кровотечении может означать, что ВМС Мирена® выпала через влагалище. Возможна также частичная экспульсия ВМС из полости матки во влагалище (женщина и ее партнер могут заметить это во время полового акта). При полном или частичном выходе ВМС Мирена® из матки ее противозачаточное действие немедленно прекращается.
По каким признакам можно судить, что ВМС Мирена® находится на месте. Женщина может сама проверить, находятся ли на месте нити ВМС Мирена®, после того, как у нее закончилась менструация. После окончания менструации следует осторожно ввести палец во влагалище и нащупать нити в его конце, недалеко от входа в матку (шейка матки). Не следует тянуть нити, т.к. можно случайно вытащить ВМС Мирена® из матки. Если пациентке не удается нащупать нити, следует обратиться к врачу.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Не наблюдалось.
Способ применения и дозы
Внутриматочно.ВМС Мирена® вводится в полость матки и сохраняет эффективность в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo”>in vivo в начале составляет приблизительно 20 мкг/сут и снижается приблизительно до 18 мкг/сут через год и приблизительно до 10 мкг/сут через 5 лет. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — приблизительно 15 мкг/сут на протяжении до пяти лет.
ВМС Мирена® можно применять у женщин, получающих пероральные или трансдермальные препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген. При правильной установке ВМС Мирена®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0,2%. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0,7%.
Инструкции по применению ВМС Мирена®
ВМС Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой внутриматочной системы. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.
Установка, удаление и замена внутриматочной системы
Рекомендуется, чтобы ВМС Мирена® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.
Перед установкой ВМС Мирена® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах ВМС. Следует провести общее и гинекологическое обследование, включающее обследование органов малого таза и молочных желез. При необходимости по решению врача следует провести исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания органов малого таза должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена® следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят влагалищное зеркало и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят ВМС Мирена®. Особенно важно правильное расположение ВМС Мирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому следует тщательно выполнять требования инструкции по установке ВМС Мирена®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить парацервикальную блокаду и/или анальгетики.
В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении ВМС Мирена® таким пациенткам. Иногда после введения ВМС наблюдаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения ВМС Мирена®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, что внутриматочная система неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое обследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение ВМС Мирена® вызывает кожные аллергические реакции.
Женщину нужно повторно обследовать через 4–12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.
У женщин репродуктивного возраста ВМС Мирена® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации.
ВМС Мирена® может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.
ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.
Применение ВМС рекомендуется для женщин, имеющих в анамнезе хотя бы одни роды. Установку ВМС Мирена® в послеродовом периоде следует проводить только после полной инволюции матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении ВМС Мирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечения в течение или после процедуры следует принять во внимание возможность перфорации и принять соответствующие меры, такие как физикальное обследование и УЗИ.
Для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ препаратами, содержащими только эстроген, у женщин с аменореей ВМС Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.
Удаляют ВМС Мирена® путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.
Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.
В случае необходимости дальнейшей контрацепции у женщин репродуктивного возраста удаление ВМС следует выполнить в течение 7 дней после начала менструации при условии, что у женщины регулярные менструации. Если система удаляется в другое время цикла, или у женщины нерегулярные менструации, и в течение предшествующей недели был половой контакт, женщина подвергается риску забеременеть. Для обеспечения непрерывной контрацепции новая ВМС должна быть введена незамедлительно после удаления предыдущей ВМС, или должен быть инициирован альтернативный метод контрацепции.
Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный приступ у пациенток с эпилепсией, особенно при наличии предрасположенности к данным состояниям или в случае стеноза цервикального канала.
После удаления ВМС Мирена® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Дополнительная информация для некоторых групп пациенток
Дети и подростки до 18 лет.ВМС Мирена® показана только после наступления менархе (установления менструального цикла).
Пациентки пожилого возраста.ВМС Мирена® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение ВМС Мирена® не рекомендуется для данной категории пациенток. ВМС Мирена® не относится к препаратам первого выбора для женщин в постменопаузном периоде до 65 лет с выраженной атрофией матки.
Пациентки с нарушениями функции печени.ВМС Мирена® противопоказана женщинам с острыми заболеваниями или опухолями печени (см. также «Противопоказания»).
Пациентки с нарушениями функции почек.ВМС Мирена® не изучалась у пациенток с нарушениями функции почек.
Инструкция по введению
Устанавливается только врачом с использованием стерильных инструментов.
Препарат Мирена® поставляется вместе с проводником в стерильной упаковке, которую нельзя вскрывать до установки.
Не подвергать повторной стерилизации. Только для однократного применения. Не использовать ВМС Мирена®, если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Не производить установку ВМС Мирена® после истечения месяца и года, указанного на упаковке. Перед установкой следует ознакомиться с информацией по применению ВМС Мирена®.
Подготовка к введению
1. Провести гинекологическое обследование для установления размера и положения матки и исключения любых признаков острых воспалительных заболеваний половых органов, беременности или других гинекологических противопоказаний для установки ВМС Мирена®.
2. Визуализировать шейку матки с помощью зеркал и полностью обработать шейку матки и влагалище раствором антисептика.
3. При необходимости воспользоваться помощью ассистента.
4. Захватить переднюю губу шейки матки щипцами. Осторожной тракцией щипцами выпрямить цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения ВМС Мирена® для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.
5. Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключить перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение обезболивающих препаратов/парацервикальной блокады.
Введение
1. Вскрыть стерильную упаковку (рисунок 1). После этого все манипуляции следует проводить с использованием стерильных инструментов и в стерильных перчатках.
2. Отодвинуть бегунок вперед по направлению стрелки в самое дальнее положение для того, чтобы втянуть ВМС внутрь трубки-проводника (рисунок 2).
Важно: не перемещать бегунок по направлению вниз, т.к. это может привести к преждевременному высвобождению ВМС Мирена®. Если это произойдет, систему будет невозможно вновь поместить внутрь проводника.
3. Удерживая бегунок в самом дальнем положении, установить верхний край указательного кольца в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки (рисунок 3).
4. Продолжая удерживать бегунок в самом дальнем положении, продвигать проводник осторожно через цервикальный канал в матку до тех пор, пока указательное кольцо не окажется на расстоянии около 1,5–2 см от шейки матки (рисунок 4).
Важно: не продвигать проводник с усилием. При необходимости следует расширить цервикальный канал.
5. Держа проводник неподвижно, отодвинуть бегунок до метки для раскрытия горизонтальных плечиков ВМС Мирена® (рисунок 5). Подождать 5–10 секунд, пока горизонтальные плечики полностью не раскроются.
6. Осторожно продвигать проводник внутрь до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки. ВМС Мирена® сейчас должна находиться в дне матки (рисунок 6).
7. Удерживая проводник в том же положении, высвободить ВМС Мирена®, передвинув бегунок максимально вниз (рисунок 7). Удерживая бегунок в том же положении, осторожно удалить проводник, потянув за него. Отрезать нити таким образом, чтобы их длина составляла 2–3 см от наружного зева матки.
Важно: Если возникли сомнения, что система установлена правильно, необходимо проверить положение ВМС Мирена®, например с помощью УЗИ, или если необходимо, удалить систему и ввести новую, стерильную систему. Удалить систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.
Удаление/замена ВМС Мирена®
Перед удалением/заменой ВМС Мирена® необходимо ознакомиться с инструкцией по ее применению.
Препарат Мирена® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами (рисунок 8).
Можно установить новую ВМС сразу же после удаления предыдущей.
Циркулярная мини-пила hychika cs-85c
Всем доброго времени суток. Сегодня у нас в обзоре будет циркулярная мини-пила мощностью 500 вт Hychika. Сразу оговорюсь, что покупал её не себе, а в подарок другу т.е. посыпать её опилками и керамической пылью дабы сделать из нее б/у я точно не буду. Видео как она работает хватает и на ютуб, а вот разборку разумеется гарантирую (а как же без нее). Всем, кому интересен обзор в данном формате — добро пожаловать под кат.
Для начала немного о выборе.
Изначально я планировал купить вовсе не Hychika, а NEWONE 766P-L (
обзор
от vadooz) — именно она и лежала у меня в закладках браузера. Несколько раз пытался ее купить зайдя на али и не мог — как почитаешь отзывы покупателей про ее пластиковый кожух, так и желание сразу пропадает. И вот как то зайдя очередной раз по ссылке на NEWONE алиэкспресс этак «ненавязчиво» подсунул альтернативу — Hychika. Дизайн (будущего подарка) понравился сразу, цветовая гамма чем то слегка похожа на Hitachi. Почитал отзывы на али, посмотрел пару роликов на ютуб:
Официальное видео:
Распаковка и работа:
и решил… а вот эту нужно брать!!!
С доставкой проблем нет, она бесплатна. Ждать посылку из Китая не нужно: экспресс-доставка до ближайшего к дому пункта выдачи (мой оказался всего в 200 метрах от моей парадной, а до почты идти в 5 раз дальше). Обещано было доставить за 4 дня, я считаю что с этим они справились:
Всего 4 дня и «вуаля», вот она заветная коробка габаритами: 420x140x125мм
Которая меня слегка насторожила: никакого китайского и даже английского, всё написано по русски. Ну всякое бывает, подумаешь картонную коробку сделали)) Вскрываем, смотрим:
Пила была упакована в штатную сумку которую я уже видел как на фотографиях у продавца, так и в видео на ютуб, так что это меня не удивило. Качество пошива вполне приличное, внутри пришиты отдельные карманы для штатной комплектации — двух дополнительных дисков, направляющего упора и прочей мелочевки чтоб они по сумке не болтались. Мелочь, а приятно))
Полез в сумку рукой и первым делом мне в руки попали сразу 2 бумаги. Одна из них… гарантийный талон на… пожизненную техническую поддержку:
От этой неожиданности аж сердце прихватило, надо было перед распаковкой валидол на всякий случай приготовить от таких скоропалительных заявлений. Впрочем из этого положения я выкрутился легко, начал себе насвистывать под нос фразу:
«ищи его, свищи его»
и на сердце сразу полегчало. На всякий случай (для самоуспокоения) загуглил товарный знак группы указанный на коробке:
TSP TOOL GROUP LIMITED
Вся группа оказалась всего 2 фирмы — HYCHIKA и HANMATEK. О первой я уже немного знал, а на запрос что делает вторая гугл выдал:
hanmatek dos1102
(625 заказов), любопытно, а я про них и не знал.
Окончательно успокоившись я взял вторую бумагу, достаточно тонкий мануал: всего то 6 листов, но каких! «Это вам не это» © — никаких филькиных грамот с крякозябрами, а полноценное руководство пользователя, да ещё и на русском языке. Никаких автопереводчиков, тут поработал человек в совершенстве владеющий русским языком. Решил скачать этот документ в электронном формате для обзора, зашел на
офф-сайт
в раздел документации и… мануал на CS-85C там есть, но он во-первых на английском, а во-вторых скачивать его надо с облака с регистрацией и т.п. В общем: «Сеня, это же не наш метод» — у нас же есть бумажная версия Canon CanoScan 4400F и ABBYY FineReader для оптического распознавания текста. Сказано — сделано, размер получился всего 334кб
залил на яндекс диск
. При желании все могут бегло ознакомиться с этим документом. В обзоре я фотографии этих 12 страниц выкладывать не буду (не вижу смысла), а возьму оттуда только таблицу с характеристиками инструмента:
Имхо: нет слов — ребята даже децибелы и вибрации указали)) Впрочем с этой «мукулатурой» я отвлекся, продолжим дальше.
Вес сумки со всем этим «добром» 2кг 625гр из которых 2кг 125гр весит сама пила с кабелем. Кабель это отдельная тема — его длина целых 3 метра(!) не иначе как «аттракцион неслыханной щедрости». Сечение проводов в кабеле 0,75мм приличная мягкая оболочка (не дубовый). Габариты циркулярной мини-пилы:
Сравним ее визуально с привычным габаритом УШМ 115мм
Имхо: практически те же габариты, что и у «болгарки» окромя основания — в основном только оно дает дополнительную длину мини-пиле.
Теперь немного о комплектации.
На пилу устанавливаются диски диаметром 85мм с посадочным отверстием 10мм которые не так и просто найти в наших магазинах, но на алиэкспресс они разумеется есть — вот оригинальные
диски от Hychika
.
Примечание: в магазине «HYCHIKA Official Store» и других электро-инструментов хватает, так что можно посмотреть если это интересно.
В комплекте идут 3 сменных диска:
Первый из них с твердосплавными пластинами, он установлен на пиле по умолчанию в состоянии поставки. Второй диск с закаленными зубьями и третий — алмазный диск. Что чем и как можно пилить подробно описано в инструкции, например работа по мягким металлам 2/3 т.е. 2 минуты пилим металл и не менее 3х минут отдых.
Дополнительно в офф-лайне ещё один диск прихватил из цикла «дерево с гвоздями», правда диаметр у него поменьше — всего 76мм и будет ли от него какой-то толк неизвестно, но «пусть в сумке будет», а там именинник пускай сам разбирается.
Кроме пильных дисков в комплектацию входят эластичный шланг для сбора пыли длиной 400мм, боковой упор и 5мм имбусовый ключ.
Примечание: чуть не забыл — и 2 запасных(!) элемента LR44 (я думал, что их нужно вставить в лазерный указатель реза — открыл его, а там такие уже стоят).
Впрочем об всем по порядку, мы ведь даже сам инструмент пока ещё толком не рассмотрели.
Защитный кожух у Hychika из дюрали. Толщина кожуха 2-3мм (тоньше всего защитная крышка сбоку). Для такого небольшого размера это довольно серьезная прочность, ведь это литье (или штамповка) и кроме этого присутствуют ребра жесткости.
Для того, чтобы открыть защиту и посмотреть на диск нужно разумеется подвинуть вперед кнопку сверху, вот эту:
Мой питомец пытался удержать её из всех своих хомячьих сил, но их увы не хватило. Вот как мне эту кнопку во время съемки удерживать? так, что извините за (временную дополнительную) латунную шайбу толщиной 4мм с обратной стороны, пришлось ее прикрутить на время съемки:
Вот теперь можно посмотреть и на пильный диск:
Вот как примерно (если шайба немного не отошла) будет выглядеть максимальный вылет диска на фоне 16мм листов ДСП:
А вот так светит лазерный указатель линии реза:
Приставил к основанию угольник, изначально прицел вроде бы не сбит, но и подправить его никаких проблем бы не возникло — он крепится всего одним саморезом и при желании можно подложить туда что либо тонкое, даже картон или бумагу. Для замены элементов питания откручивать его сам не нужно — достаточно крышечки сверху, но я сниму его полностью.
В общем ничего интересного окромя того, что комплект запасных LR44 добавили (а может забыли их вытащить перед отправкой х.з).
Впрочем что тут гадать, пора и разборкой заняться. Для начала откручиваем боковую защитную крышку (всего 3 самореза):
С виду ничего необычного, окромя того что… дюралевая крышка сидит на пластмассе очень плотно, зазоров практически нет, да и края у нее слегка припилены (подгоняли по месту):
Толщина крышки 3 мм
Теперь нам ничто не помешает снять и пластиковый корпус во всю длину:
Стрелочками пометил один интересный нюанс — в этом месте тоже шабером по пластику слегка прогулялись. Казалось бы зачем им это? А вот зачем — смотрим то, что мы открыли:
Теперь становится все понятно под этим «бутербродом» из 2х частей (3мм дюраля и 3мм пластика) находится дюралевая крышка редуктора, которая тоже толщиной 3мм и все это плотно притянуто друг к другу. Что мы имеем в результате всего этого? На языке вертится одно определение — комбинированная
алюминиевая броня
толщиной 9 мм (в сумме). На этом месте у моего Хомы случился нервный срыв и он заголосил во всю свою хомячью глотку:
«броня крепка как корка у арбуза»
и мне еле удалось угомонить его, чтобы продолжить осмотр и разборку дальше.
Двигатель в изделии стоит обычный, щеточный. Вот фотографии с двух разных ракурсов:
Задний подшипник двигателя обрезинен — видимо во избежание перекосов которые хоть и минимальны, но в подобных конструкциях, где редуктор по сути представляет собой отдельный дюралевый блок неизбежны, так что ничего нового. Никакой силовой нагрузки при длине такого рычага он не несет, а осуществляет фактически только поддержку. Подобные схемы встречаются и в промышленных станках — например в том же
ИЖ
-е спереди стоит очень серьезный дорогой подшипник — по сути блок из радиально-упорных, а сзади обычный радиальный стоит чисто для поддержки вала. По сути примерно так и здесь сделано, так что переживать не стоит. А это крупным планом крыльчатка спереди на валу:
Как по мне ничего примечательного, так что открываем редуктор. Снимаем стопорное кольцо с вала и откручиваем винты: 4 винта 1 саморез сверху и один винт сбоку спереди. После этого осторожно снимаем крышку слегка ее покачивая:
Толщина стенок как и писал выше 3мм, смазки хватает, а качество обработки посадочных отверстий под подшипники впечатляет. А вот и сам редуктор:
С другого ракурса:
С обратной стороны редуктора получается все тот же тройной 9мм «бутерброд», фактически «броня» которая обеспечивает: жесткость конструкции, снижение шумов и вибраций, а так же обеспечивает и электро изоляцию. В общем 3 in 1. Рассыпать редуктор на шестерни разумеется смысла нет, поэтому можно собирать обратно, что я и сделал. Перед сборкой только слегка распределил смазку и… замучился оттирать наружные обоймы подшипников от нее — пришлось не только стереть, но и обезжирить (сопрягаемые кромки корпуса редуктора тоже).
Спереди пилы все просто (ну почти просто). Вот эти два винтика ничего не решают, боковую крышечку открутив только их Вы не снимете:
Так, что пильный диск все одно приходится ставить снизу (в инструкции подробно об этом написано). Ну и на десерт: винтик М6 который крепит диск разумеется с левой резьбой (чтоб не откручивался). Это я не к тому пишу, что его не открутите — тут проблем нет, а вот если его потеряете… не думаю что он найдется в ближайших метизах, так что будьте поаккуратней — не потеряйте ибо он еще и термообработан.
Ну и немного о выборе циркулярных пил.
Разумеется пилы бывают разные и «свет клином» на данной модели не сошелся. Все разумеется зависит как всегда от задач, а они у всех разные. У Hychika так же как и у других производителей имеются разные модели:
Какая из них нужна лично Вам (да и нужна ли она вообще) и решать только Вам. На что способны мини-пилы
по мощности
можно посмотреть на ютуб. А в данном обзоре мы рассмотрели только младшую модель циркулярной мини-пилы Hychika. Не знаю как Вам, а мне качество Hychika понравилось, это не подвал дядюшки Ляо, а заводское изделие со всеми вытекающими из этого последствиями: грамотно спроектировано, качественно изготовлено, в наличии пильные диски собственного изготовления, а не сторонних производителей и т.д и т.п.
Ну и традиционное: а что сказал хомяк?
Ну разумеется Хома предложил пилу «захомячить» и в подарок купить что либо другое, а когда понял что такой вариант не прокатит стал требовать точно такую же «броню» (ну или похожую, но точно не пластик).
И вот тут-то у нас с Хомой возникла дилемма: купить проверенную версию на 500 Вт или более мощную на 750 Вт. Все дело «в удобной анатомической форме» корпуса 750 Вт инструмента, она вносит небольшую «неопределенность» в конструкцию. Покажу на примере старшей версии от NEWONE:
Зеленым цветом я обозначил расположение редуктора и двигателя, а посредине (красные стрелки) разумеется узко и движок там не поместится. А поэтому (желтая стрела) что мы имеем? Либо длинный вал двигателя (вряд ли), либо жесткую муфту (полный зашквар, все на излом пойдет), либо мягкую муфту или… вообще карданный вал (шутка). Это вносит некий сумбур в понимание данной конструкции (с эргономикой разумеется все ясно). В общем пока мы с Хомой на перепутье и сидим ждем у моря погоды, а точней помощи из «зрительного зала» — возможно кто нибудь из читателей данного обзора видел нутро подобных конструкций и подскажет, что находится там дабы не попасть на «уязвимость».
На этом пожалуй на сегодня у нас и все. Если «созреем» на покупку 750 Вт версии, то разумеется выложим полный обзор (с распиловкой «дров» и прочим «посыпанием пеплом» включая кафель и т.п. ибо свое не жалко, а тут фактически чужое). А если остановимся на выборе этой же версии и купим её, то фото работы и отзыв скину как нибудь в комментариях. Купоны на покупку имеются на странице продавца, а так же там написаны точные сроки доставки в зависимости от Вашего региона («точность — вежливость королей»). Желаем всем бобра, удачи и успехов во всех творческих начинаниях. До новых встреч в обзорах.
Похожие записи:
Циркулярная Пила – Электроинструмент – OLX.ua 
Аккумуляторные триммеры в Москве – купить по низкой цене в интернет-магазине Леруа Мерлен 
Триммеры Huter – купить на > цены интернет-магазинов России – в Москве, Санкт-Петербурге ![Торцовочные универсальные пилы Virutex в Москве: 100-товаров: бесплатная доставка, скидка-34% [перейти]](https://vseopilah.ru/wp-content/uploads/2022/03/b800310775ddb7a4bdedb50c1a6e9d7e-120x120.jpg "Торцовочные универсальные пилы Virutex в Москве: 100-товаров: бесплатная доставка, скидка-34% [перейти]")
Торцовочные универсальные пилы Virutex в Москве: 100-товаров: бесплатная доставка, скидка-34% [перейти]